Dyrektor 
                          Publicznej Szkoły Podstawowej  im. Armii Krajowej 
                                                        w Jastkowicach

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w   oddziale  przedszkolnym  przy  Publicznej Szkole Podstawowej im. Armii Krajowej 
w Jastkowicach w roku szkolnym 2023/2024

1. Dane dziecka:

Imię/imiona i nazwisko dziecka
		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka -(w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
Adres zameldowania	

Adres miejsca zamieszkania

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki		
Adres miejsca zamieszkania

	
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych 		
Miejsce pracy

Imię i nazwisko ojca/opiekuna 		
Adres miejsca zamieszkania

	
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych	
	
Miejsce pracy

2.    Informacje dodatkowe:

1)	Czy dziecko będzie korzystało z obiadów :                                Tak c            NIE c   

3.	Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)

TAK  c                       NIE c

4.  Oświadczenie

1.	Oświadczam, że  
a)	wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
b)	niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w deklaracji,
c)	wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do oddziału przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),

Jastkowice, dnia ..........................           .........................................................................................
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)

                                                                         .........................................................................................
                                                                                 (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)